QUANDO DEVEMOS INTERVIR?ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES SOB A ÓTICA DA REABILITAÇÃO NEURO-OCLUSAL.

RAFAEL FERREIRA*
*CURSO EXTENSIVO EM ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES (SOBRACOM).
*ESPECIALISTA EM ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES CFO.

RESUMO
Este artigo procura mostrar o quanto é essencial o tratamento precoce, demonstrando com estudos sobre crescimento facial e porcentagem de maloclusão em idades precoces.

ABSTRACT
The aim of this article is to show the need of the early treatment, through a review of researches about cranial-facial growth.

UNITERMOS

Crescimento facial -Reabilitação Neuroclusal – Tratamento Precoce – Maloclusão.

KEYWORDS
Craniofacial Growth– Neuro-oclusion Rehabilitation – Early Treatment - Malocclusion.

INTRODUÇÃO
Qual o momento correto para intervirmos, para que possamos ter como resultado o equilíbrio de nossos pacientes? Mas se já estivermos perante a uma alteração?
Prevenir sem dúvida nenhuma é a forma mais sublime de intervenção, antever o problema e poder planejar é o ideal em qualquer tratamento, não só em Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM), mas como em todas as áreas científicas.
Os avanços da área biológica nestes últimos anos, vão em direção a decodificação dos genes, com o intuito de descobrir patologias antes mesmo do nascimento.
O motivo desta revisão bibliográfica é mostrar que devemos sempre prevenir, se não for possível, intervir o mais precocemente possível.

DESENVOLVIMENTO
“Reabilitação neuro-oclusal (RNO): É a parte da medicina estomatológica que estuda a etiologia e a gênese das alterações funcionais e morfológicos do sistema estomatognático. Tem como objetivo investigar as causas que as produzem, eliminá-las sempre que possível, reabilitar e reverter essas lesões o mais precocemente possível e, se for preciso, desde o nascimento. As terapêuticas não deverão prejudicar de forma alguma os tecidos remanescentes do sistema. A partir destas definições se depreende que tais terapêuticas serão aplicadas desde o nascimento até a velhice (PLANAS1, 1997). Planas dentro da RNO sempre buscou o tratamento o mais precoce possível, porque entendia que quanto maior fosse o tempo de instalação de uma oclusopatia, grandes seriam as dificuldades de tratá-la.

Prevenir é influir no desenvolvimento, sempre que possível observá-lo, antecipando a ação à presença da oclusopatia em si (SIMÕES2, 2003).

De acordo com SIMÕES3 (1998), a prevenção das oclusopatias, se enquadram em diferentes níveis:
Nível nobre: não há a presença de uma maloclusão, apenas uma possível alteração funcional.
Nível inferior:
· Primário: já existe a oclusopatia, mas o tratamento não depende de aparelhos.
· Secundário: é necessário o uso de aparelhos, para a correção da oclusopatia.

De acordo com SANTOS4 (1996) os reflexos sincronizados das funções de respiração, mastigação, e deglutição, maturados a partir da amamentação natural, deveriam ocorrer durante os sucessivos períodos da dentição, sem problemas físicos (falta de espaço, má posição dentária, perda óssea por trauma, etc.), funcionais (nas articulações ou músculos) ou crescimento correto.

A RNO em relação a prevenção está fundamentada na manutenção dos reflexos corretos, propiciando uma melhora nas funções orais, principalmente para a correta distribuição da arquitetura dos ciclos mastigatórios. O tratamento em RNO se baseia no manejo para alcançar tais condições. (SIMÕES5, 1998).

As mordidas cruzadas são oclusopatias muito fáceis de serem tratadas se forem diagnosticas precocemente, usando tratamentos preventivos simples evitando terapêuticas mais complexas que podem incluir tratamentos cirúrgicos (PLANAS6, 1997).

Em relação ao tratamento de mordida aberta anterior CAPELLI e BUENO7 (2001), salientam que o correto diagnóstico e terapêutica precoce, são importantes para o desenvolvimento dentofacial.

Conforme MOCELLIN8 (1997), o ideal seria corrigir a patologia básica respiratória nos primeiros anos de vida prevenindo assim as deformidades.
O tratamento de maloclusão e a necessidade da remoção de contatos prematuros que prejudicam a correta oclusão devem ser feitos o mais precoce possível (BALTERS9, 1989). Ainda segundo o autor, essas influências (contatos prematuros) são travas ou bloqueios para o correto desenvolvimento da criança.

De acordo com SANTOS10 (1991) a mordida aberta anterior requer intervenção imediata, quanto mais cedo for feito o correto diagnóstico e tratamento, mais rápidos e estáveis serão os resultados.

Conforme YAMADA11 (1997) as atuais descobertas apoiam a hipótese de que a obstrução nasal existente antes e durante o crescimento puberal pode resultar em deformidades craniofaciais permanentes pertinentes à mordida aberta esquelética.
Dr. Mariano Rocabado, conhecido e respeitado fisioterapeuta chileno, afirma que 80%, isto é, 4 entre 5 pacientes com dores oro-crânio-cervicais apresentam alteração da curvatura fisiológica, ou seja alteração da lordose cervical. Algumas crianças nunca chegaram a apresentar esta curvatura fisiológica. É o caso do Respirador Bucal.
De acordo com LANGLADE12 (1998) no momento que o clínico observar uma mordida cruzada unilateral ou bilateral, deverá fazer o correto diagnóstico, procurando a solução ideal o mais precocemente possível. Ainda de acordo com o autor temos como efeito de uma mordida cruzada unilateral o desenvolvimento de disfunção da ATM com remodelação condilar e como conseqüência uma assimetria facial, em especial em crianças na fase de crescimento. Michel Langlade constatou que a incidência de mordida cruzada é de 51,4% dentro de uma amostra de pacientes ortodônticos.

De acordo com GRIBEL13 (1999) tratamento muito precoce, antes dos seis anos de idade pode tirar proveito, tanto da quantidade, como da qualidade de crescimento, devido a plasticidade dos tecidos moles e duros, podendo atuar na prevenção, correção ou atenuação das alterações de forma e função do sistema estomatognático.
GRIBEL14 (1999) em entrevista para a revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial destaca que pela sua experiência profissional, a estabilidade das alterações ortopédicas, produzidas por aparelhos ortopédicos funcionais, é muito boa, em especial nas idades precoces. O autor ainda insiste que os tratamentos são mais estáveis quando mais precoce o for, se possível antes dos 6 anos de idade.

PETROVIC e STUSTZMANN15 relataram que entre 5 e 7 anos de idade, a quantidade e direção de crescimento, possui uma grande eficiência comparado ao surto de crescimento pré-puberal.

Quando falamos em tratamento precoce devemos compreender que todas as medidas transversais já apresentam mais de 80% aos 6 anos de idade. (SNODELL, NANDA, CURRIER16, 1993).

GRIBEL17 (1999) demonstrou que 61,7% das dimensões sagitais de um adulto já se apresentam no primeiro ano de vida, e 80% em torno dos 6 anos de vida.
Estudos epidemiológicos feitos na Suécia, sobre mordida cruzada unilateral na população infantil em geral, teve como resultado uma ocorrência entre 10 a 17% conforme autores como RASMUSSEM e HELM18b (1975) e KISLING e KREBS19 (1976).

Em pesquisa realizada em Bagé (RS) sobre Amamentação materna X Respiração X Maloclusão, SCHINESTSCK20 e equipe, (1986) observaram 200 crianças ente 3 a 6 anos , 69% apresentavam falta de selamento labial, 55% com problemas respiratórios e 74,5% possuíam maloclusão.

Em estudo realizado em Porto Alegre sobre prevalência de malocluão na dentição decídua, contatou que num grupo de 567 crianças de 3 a 5 anos, 60% apresentavam alterações como mordida aberta ou sobremordida, sendo 78,66% dos casos apresentavam maloclusão (LÓPEZ, CEZAR, CHISLENI, FARINA, BELTRAME E FERREIRA21, 2001).

Estudo realizado em creches da rede pública de ensino das cidades de Aracaju (SE), Bayeux (PB), João Pessoa (PB) e Recife (PE) com 989 crianças entre 2 e 5 anos de idade. Constatou-se que 56,22% portavam alguma oclusopatia, sendo 36,1% com protrusão de incisivos superiores, overbite 16,7% e apinhamento 9,9% e perda precoce de dentes decíduos 2,9% (THOMAS; ELY; LIRA; MORAES; VALENÇA22, 2002).

De acordo com SCHINESTSCK23 (1986), o Sistema Estomatognático é interligado, inter-relacionado e não pode ser tratado isoladamente, mas sim, por uma equipe multidisciplinar. A boca pode ser entendida e tratada como uma entidade estabilizadora do mecanismo esquelético, devemos compreender suas reais relações com o todo. Além destas recomendações, devemos estar atentos às alterações respiratórias, que ocorrem durante o sono, e que vão interferir na saúde e bem estar do nosso paciente.

O Doutor RICKETTS apud BELLOMO24 destacou 40 motivos para o tratamento precoce, dentre estes podemos citar:
- Pode-se produzir uma mudança esquelética no complexo maxilar. Esta alteração ortopédica é possível de forma transversal, horizontal e vertical.
- O tratamento precoce pode prevenir a necessidade de um tratamento secundário em pelo menos, 50% da população.
- A correção precoce das classes III reduz a necessidade de se realizar cirurgia mandibular em até 90% dos casos.
- A intervenção precoce nos oferece a oportunidade de corrigir ou controlar os hábitos prejudiciais.
- A rotação dos dentes durante sua erupção praticamente elimina a tendência à recidiva.
- A redução precoce das maloclusões severas facilita a fonoarticulação correta.
- O tratamento correto pode facilitar o desenvolvimento normal das ATMs.

CONCLUSÃO
A compreensão do funcionamento do sistema estomatognático, seu desenvolvimento e as relações com as estruturas interdependentes são de extrema importância para o correto diagnóstico e tratamento de nossos pacientes, evitando uma terapêutica tardia, e em alguns casos a necessidade mutilações fórceps dependentes.

Para que possamos fazer um correto diagnóstico e tratamento das oclusopatias, é necessário o domínio em diversas áreas como anatomia, fisiologia, histologia, endocrinologia, genética, oclusão, mastigação... A limitação de nosso conhecimento gerará ineficiência terapêutica. O correto diagnóstico e tratamento precoce é imprescindível para o equilíbrio do sistema, quanto maior for o tempo de instalação de uma patologia, maior serão as implicações negativas sobre este sistema.

“Uma boca abandonada desde o nascimento com seu subdesenvolvimento ou hiperdesenvolvimento apresentará, aos 6 ou 7 anos, as mesmas endognatias ou falta de desenvolvimento transversal e antero-posterior ou protrusões incisivas , distoclusões ou mesioclusões, sobremordidas ou mordidas abertas, porém muito mais exageradas em todos os sentidos” (PLANAS25, 1997).

Não há uma idade correta para que possamos intervir em nossos pacientes. Desde o nascimento devemos orientar a correta amamentação e mastigação, remoção de hábitos nocivos ao sistema, prevenindo oclusopatias, ou mesmo orientar pacientes de terceira idade sobre distúrbio temporomandibular. Sempre quando for necessário devemos intervir ou indicar para profissionais habilitados, podemos prevenir alterações estomatológicas em todas as idades, basta conhecer o sistema e saber tratá-lo.

“Em geral, quanto mais cedo for feito o tratamento, maiores as possibilidades de resultados mais estáveis. Tratamentos tardios contam com menos capacidade de adaptação e mais limitações” (SIMÕES26, 2003).

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24. BELLOMO Jr. D. P. BRASIL, a vanguarda da Ortopedia Funcional dos Maxilares - Parte III. Disponível em:

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25. PLANAS PEDRO. Reabilitação Neuroclusal. 2ª Ed. São Paulo: Ed. Medsi. 1997. p.181-225.
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Causas e Conseqüências da mastigação unilateral e métodos de diagnóstico do lado mastigatório com enfoque na reabilitação neuroclusal.

RAFAEL FERREIRA*
*CURSO EXTENSIVO EM ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES (SOBRACOM).
*ESPECIALISTA EM ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES
RESUMO
O propósito deste artigo é mostrar para o ortopedista funcional dos maxilares assim como clinico geral, a importância do diagnóstico precoce da mastigação unilateral, para que possamos evitar uma série de alterações das estruturas que se relacionam com a mastigação. Devemos também compreender as possíveis causas e alterações para o sistema estomatognático da mastigação unilateral viciosa.

ABSTRACT
The aim of this review is to show to the specialist in Orthodontic and Dento-facial Orthopedics the importance of earlier diagnostic of the unilateral chewing to avoid damage to the oral structures. We also should understand the possible causes and alterations to the Stomatognatic System done by unilateral chewing.

UNITERMOS
Mastigação unilateral – Reabilitação Neuroclusal – Leis de desenvolvimento.

KEYWORDS
Unilateral mastication – Neuro-oclusion Rehabilitation – Laws of development.


INTRODUÇÃO
Para que possamos fazer um correto tratamento em ortopedia funcional dos maxilares, é de fundamental importância sabermos o lado que preferencialmente o paciente mastiga, isto porque de acordo com as leis planas de desenvolvimento, com o aparecimento da mastigação unilateral teremos alterações no desenvolvimento da face, como assimetrias (alterando a correta mastigação), mordida cruzada (no lado da mastigação viciosa), fonação e respiração além de ter um aumento da placa bacteriana no lado oposto à mastigação como conseqüência adensamento da doença periodontal, em decorrência da mastigação unilateral, como um maior acumulo de tártaro e grande perda óssea no lado oposto a mastigação( LARATO4, 1970).

Para que possamos ter um correto desenvolvimento da mandíbula e maxila devemos ter uma mastigação bilateral alternada, multidirecional, para o correto estímulo das estruturas de suporte, estabilidade da oclusão e higiene dos dentes RAMFJORD E ASH7 (1987) (livre de interferências oclusais, com o maior número de contatos dentários durante os ciclos mastigatórios).

Também se deve compreender que um dos motivos de recidivas de casos tratados com ortopedia ou mesmo ortodontia ocorre devido à falta de mastigação bilateral (SIMÕES12, 1998).

Existem vários métodos de identificação do lado mastigatório, serão citados os métodos mais usados na odontologia e áreas afins.

CAUSAS DA MASTIGAÇÃO UNILATERAL
PLANAS6 (1997) em seu livro cita a disfunção unilateral, patologia apresentada como lei diagonal de Thieleman, esta lesão ocorre devido a um contato prematuro no lado de trabalho, pela erupção do terceiro molar, causando deslocamento para vestibular do incisivo lateral do lado oposto. Ainda segundo Planas dor causada por cárie, restauração incomoda, prótese em desequilíbrio no mesmo lado da lesão, é descrita como “lesão periodontal por disfunção unilateral” também é causa de mastigação unilateral.

A falta de uma mastigação vigorosa pode causar uma deficiência no desenvolvimento do sistema estomatognático, podendo levar a uma mastigação unilateral pela falta de desgaste dentário fisiológico, ocasionando contatos prematuros, impedindo um correto ciclo mastigatório bilateral alternado. Se analisarmos a dieta moderna, iremos verificar a falta de consistência dos alimentos, pela ótica da reabilitação neuroclusal (RNO) não teremos um correto desenvolvimento do órgão mastigatório, ou seja, não alcançaremos a correta excitação neural. De acordo com Simões uma alimentação branda reduz a movimentos horizontais; um alimento duro e seco aumenta este movimento, citando ainda que a eficiência mastigatória depende do estado da dentição; língua; tecidos orais e periodontais; hábitos alimentares; tempo para comer; deglutições sucessivas durante a mastigação; saliva.(SIMÕES11, 1989).

LIMA3 (1999) Os alimentos devem ter textura correta para exercer sua função estimulatória, os alimentos devem ter dureza mastigatória, para o correto desenvolvimento facial.

CONSEQÜÊNCIAS DA MASTIGAÇÃO UNILATERAL
Teremos como conseqüência direta da mastigação unilateral viciosa uma desarmonia facial como alterações verticais, transversais e horizontais nos ossos maxilares e ainda modificações no padrão muscular, propiciando alteração do órgão mastigatório, fonação, respiração. MARQUES JÚNIOR E LENCI5 citam em seu artigo as alterações ocorridas nos ossos da face, devido à mastigação unilateral, temos como exemplo o Diagrama Marques das Leis Planas (figura1) pode observar nesse diagrama as possíveis alterações de uma mastigação não alternada.

Figura 1.

De acordo com as Leis Planas de desenvolvimento, a mandíbula é dividida (embriologia) em duas porções, hemi mandíbula esquerda e direita. Se o paciente mastigar apenas do lado direito, teremos como conseqüência a distalização de todos os dentes deste lado direito e a mesialização do lado esquerdo. Ficará evidenciado em crânio seco que teremos uma mandíbula mais delgada no lado de balanceio e mais espessa no lado de trabalho. Teremos modificações também nos côndilos, no lado de trabalho ficara mais volumoso e no balanceio delgado. Como conseqüência dessas alterações teremos uma rotação da mandíbula para o lado de trabalho causando uma assimetria facial.

A maxila é dividida de acordo com o seu desenvolvimento embrionário em três setores, dois posteriores e um anterior (ARAGÃO2, 1992), se fizermos trabalho apenas no lado direito, haverá a mesialização dos dentes do lado trabalho e distalização no balanceio, evidenciando um giro da maxila para o lado de balanceio. No lado de trabalho notaremos uma elevação da maxila (em relação ao plano de Camper) causando o deslocamento superior também da órbita, alterando a posição do olho ficando mais alto, como devemos ter as pupilas paralelas em relação ao solo, o paciente se obrigará a promover um giro compensatório do pescoço, causando uma alteração no padrão muscular de equilíbrio do crânio. No lado de balanceio notaremos que em relação a Camper, ocorrerá um afastamento para inferior.
Essas alterações citadas acima ocorreram devido a uma mudança no padrão mastigatório ocasionada pela alteração do modelo muscular, então como lógica a mastigação unilateral causa mudança nos padrões musculares que como conseqüência alterações nas bases ósseas gerando um desequilíbrio em toda a face.
Deslocamentos de disco, dores articulares são evidenciadas no lado de trabalho, devido a uma sobrecarga da musculatura e articulação.

Em um estudo foi observado, em animais, que com a remoção da musculatura e inervação de um dos lados, o crânio desenvolve-se só do lado não removido, demonstrando a relação entre musculatura facial, mastigação e crescimento ósseo (SÁ FILHO9, 1999).

De acordo com SANTOS8 (1998) o crescimento harmônico da face será indicador da função mastigatória equilibrada, já se notarmos uma diferença na altura entre a hemiface esquerda e direita, poderá indicar mastigação viciosa predominante do lado de menor altura de face média.

METODOS DE DIAGNÓSTICO:
OBSERVAÇÃO DIRETA DA MASTIGAÇÃO DE ALIMENTOS
Essa técnica é a utilizada normalmente pelas fonoaudiólogas e consiste em dar um alimento (normalmente pão) ao paciente para que este o mastigue. Durante a mastigação o profissional observa se há ou não preferência por algum lado. Essa técnica tem a vantagem de mostrar o lado atual da mastigação do paciente.

ÂNGULO FUNCIONAL MASTIGATORIO PLANAS

Descritas pelo professor Pedro Planas e modificado por José Lázaro, essa técnica consiste em traçar diretamente na superfície dos dentes anteriores o movimento da mandíbula dos pacientes. Para tanto se coloca uma caneta de retroprojetor entre as mesiais dos incisivos superiores e a seguir pede-se para o paciente fazer movimentos de lateralidade para a esquerda e direita. Observa-se o ângulo formado. Sendo os ângulos iguais, o paciente apresenta condições mecânicas de mastigar de ambos os lados. Caso um dos ângulos seja menor, do lado oposto é que o paciente apresenta condições mecânicas de executar a mastigação.

PARALELAS FUNCIONAIS E ÂNGULO CRÂNIO-ESCAPULAR
Idealizado por SCARLATI10 (1998), essa técnica consiste em através de uma foto, traçar uma tangente a cada ombro do paciente e medir o ângulo formado com o plano sagital mediano. O ângulo menor é, normalmente o lado onde o AFMP é menor e como conseqüência o lado da mastigação.

CIRCUITO DAS FORÇAS
De acordo com a teoria do circuito das forças descrita por ALMEIDA1 (1998) durante a mastigação, ocorre um golpe da mandíbula na maxila, deflagrando, no lado de trabalho, uma força nos dentes superiores, de distal para mesial e nos inferiores, por ação e reação, de mesial para distal. Essas forças atuando sobre os dentes promovem crescimento ósseo e alterações na posição dentária. Quando a mastigação se processa durante um período de tempo suficientemente longo, podemos ter modificações nos seguintes parâmetros; desvio da linha média: a linha média se desvia para o lado de trabalho, uma vez que, pela decomposição de forças, ocorre um movimento dos dentes mandibulares para o lado de trabalho e dos maxilares para o lado de balanceio; crescimento ósseo: ocorre um crescimento nos sentidos vertical e transversal na maxila no lado de trabalho e um crescimento longitudinal da mandíbula no lado de balanceio. Ainda na mandíbula, observamos um espessamento ósseo no lado de trabalho. Essas assimetrias podem ser facilmente observadas quando usamos um modelo gnatostático.Desvios de maxila e mandíbula: devido a esse crescimento ósseo assimétrico, a maxila tende a desviar para o lado de balanceio, enquanto que a mandíbula tende a desviar para o lado de trabalho. Assimetrias faciais: essas alterações ósseas podem ao longo do tempo provocar assimetrias faciais. No lado de trabalho, elas tendem a fazer com que as estruturas estejam mais perto do plano sagital mediano e numa posição mais acima do que as mesmas estruturas, no lado oposto. Dessa forma, por exemplo, o olho no lado de trabalho pode se apresentar um pouco acima do lado de balanceio.Movimentações dentárias: de acordo com o circuito das forças, nos casos de perdas dentárias, os dentes maxilares apresentam uma tendência a mesialização no lado de trabalho e a distalização no lado de balanceio. O oposto ocorre na mandíbula, com os dentes do lado de balanceio tendendo a mesialização e os do lado de trabalho a distalização. Ocorre também uma tendência à extrusão dos dentes maxilares no lado de balanceio e dos mandibulares no lado de trabalho.

MODELOS GNATOSTÁTICOS
Se tivermos em mãos modelos gnatostáticos, devemos lembrar que a base do modelo é paralela a Camper, deve-se pegar o modelo superior e observar qual lado está mais perto da base do modelo, este será o lado predominante da mastigação, ou seja, o lado onde teremos melhores condições mecânicas para os movimentos mastigatórios.

CONCLUSÃO
Ao final deste estudo podemos concluir que é de extrema importância o diagnóstico precoce da mastigação unilateral, isto porque quando mais cedo, menor serão as seqüelas. Não só a ortopedia funcional dos maxilares deve estar ciente dessas alterações, mas todos as especialidades da odontologia, ao examinarmos nossos pacientes durante a primeira consulta de anamnese, devemos perguntar qual o lado mastigatório, e após isto conferir esta afirmação, e caso identificado, o problema, tratar ou encaminhar para um profissional habilitado, prevenindo assimetria faciais, mordidas cruzadas, disfunções articulares como dor e deslocamento do disco, alterações nos padrões mastigatórios, fonação e respiração.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Reabilitação Neuro-Oclusal e Leis Planas de Desenvolvimento do Sistema Estomatognático.

Neuro-oclusion Rehabilitation and Planas Laws of Development.

NEI COSSIO SENANDESCirurgião Dentista formado pela UFRGS, curso extensivo em Ortopedia Funcional dos Maxilares pela SOBRACOM.Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares CFO

RAFAEL FERREIRACirurgião Dentista formado pela ULBRA, curso extensivo em Ortopedia Funcional dos Maxilares pela SOBRACOM.Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares CFO

DANIEL RANGEL BRIZOLA Cirurgião Dentista formado pela UFPel, curso extensivo em Ortopedia Funcional dos Maxilares pela SOBRACOM. Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares CFO

RESUMO

Esta revisão de literatura tem por objetivo mostrar ao cirurgião-dentista clínico geral e ao especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares uma visão geral sobre a Reabilitação Neuro-Oclusal e Leis Planas de Desenvolvimento do Sistema Estomatognático.

ABSTRACT

The aim of this review is to show to the dentist who works with Orthodontics and Dento-facial Orthopedics an overview Neuro-oclusion Rehabilitation and Planas´ Laws of Development.

UNITERMOS

Mastigação – Desenvolvimento Maxilofacial – Reabilitação.

KEYWORDS

Mastication – Maxillofacial Development – Rehabilitation.

INTRODUÇÃO

A filosofia da Reabilitação Neuro-Oclusal (RNO) é o resultado da experiência clínica do Dr. Pedro Planas. Pode ser definida como a parte da Odontologia que estuda a etiologia e a gênese das alterações funcionais e morfológicas do sistema estomatognático, e tem por objetivo investigar as causas que as produzem e eliminá-las, sempre que possível e reabilitar ou reverter as lesões por meio de desgastes oclusais seletivos e aparelhos ortopédicos funcionais. Tal terapêutica pode ser aplicada desde o nascimento até a velhice. (PLANAS6, 1988)Os conceitos de RNO se relacionam com o crescimento e desenvolvimento fisiológicos e com a manutenção da homeostase do sistema mastigatório. Eles baseiam-se nos movimentos mandibulares executados primordialmente pela mastigação e amamentação. Dessa forma a terapia deve ser iniciada o mais cedo possível, evitando-se assim o estabelecimento de alterações de prognóstico desfavorável.(SIMÕES 8, 1998)Através dessa revisão de literatura pretende-se introduzir o cirurgião-dentista clinico-geral e os especialistas em Ortopedia Funcional dos Maxilares e Ortodontia à filosofia da RNO.

MASTIGAÇÃO

A mastigação é o elemento desencadeador do desenvolvimento ósseo facial. Ela deve ser feita sobre alimentos secos e duros, que promovam uma intensa função mastigatória, com amplos movimentos de lateralidade, com o maior número de contatos dentários fisiológicos, obtendo-se assim uma maior eficiência mastigatória. (PLANAS6, 1988; SIMÕES 8, 1998)

A mastigação deve ser bilateral alternada, com movimentos protrusivos durante o processo de incisão. Dessa forma e com uma alimentação consistente, que produza desgastes fisiológicos e movimento dentário, se atinge a oclusão dinamicamente equilibrada. Os movimentos mandibulares látero-protrusivos e o impacto oclusal adequado são condições essenciais para adaptação contínua às demandas funcionais. (PLANAS6, 1988; SIMÕES 8, 1998)

As propriedades mecânicas dos alimentos são um referencial importante para a diferença quantitativa da atividade muscular entre o lado de trabalho e o de balanceio.Alterações na função mastigatória são responsáveis por mudanças ósseas, não somente na zona circundante a inserção muscular, mas também na morfologia do viscerocrânio. (TOKIMASA9, 2000)

Diminuição do ângulo goníaco e da largura do arco zigomático foram encontrados em ratos alimentados com dieta macia. Em ratos com redução da função mastigatória, foi encontada uma menor formação de osso cortical.

(TOKIMASA9, 2000)A morfologia óssea dentofacial do adulto é resultado da carga biomecânica da mastigação e do impacto oclusal, de acordo com sua intensidade, direção, período e duração, dependendo do mecanismo de adaptação muscular a estas forças. (SIMÕES 8, 1998)

Alterações na dieta também foram responsáveis por diferenças no crescimento do osso nasal e da pré-maxila, em ratos submetidos a uma terapêutica hormonal e variações na consistência da dieta. Os grupos que receberam uma dieta sólida apresentaram um maior crescimento ósseo do que os que receberam uma dieta pastosa, tanto no grupo que recebeu hormônio, como no grupo que não recebeu hormônio.

(TOKIMASA9, 2000)A mandíbula exige corticais mais espessas, que resistam às forças mastigatórias, as quais se dissipam dentro da sua própria estrutura. O maxilar apresenta uma estrutura predominantemente trabecular, com corticais finas, sujeitas a forças de compressão, ligada diretamente ao crânio, sem maiores junções musculares. Por causa dessas diferenças estruturais, esses ossos obedecem a leis de desenvolvimento diferentes.

Essas leis são descritas a seguir. (PLANAS6, 1988; SIMÕES 8, 1998).

LEI DA MÍNIMA DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO E DO ÂNGULO FUNCIONAL MASTIGATÓRIO PLANAS (AFMP)

Relação cêntrica (RC) ou posição retrusiva de mandíbula é a situação dos côndilos nas Cavidades Glenóides, quando eles ocupam a posição mais superior e posterior. Dessa posição o côndilo parte para todos os movimentos possíveis, exceto para trás e para cima. Partindo da relação cêntrica, fecha-se a boca lentamente até atingir o primeiro contato oclusal. Esta é a oclusão cêntrica (OC), a qual pode coincidir com a posição de intercuspidação máxima (PIM). Nesse caso a oclusão cêntrica é a funcional. (PLANAS6, 1988; SIMÕES 8, 1998)Pode ocorrer da OC ser diferente da PIM. Nesse caso, ocorre um deslocamento da mandibular até a PIM, fazendo com que haja uma diminuição da dimensão vertical do 1/3 inferior da face. Essa posição deslocada da mandíbula, onde ocorre o maior número de contatos oclusais é a oclusão funcional (OF). (PLANAS6, 1988)

Partindo da OF para as posições de lateralização da mandíbula, ocorrerá sempre um aumento da dimensão verical do 1/3 inferior da face. Quando o aumento da dimensão vertical é igual para os dois lados, isso significa que o paciente tem condições mecânicas para executar uma mastigação bilateral alternada. Caso o aumento seja maior em um dos lados, o paciente tem condições de mastigar no lado onde o aumento é menor, ou seja, o lado da mínima dimensão vertical. (SIMÕES 8, 1998)

Quando se está diante de uma oclusão cruzada, esse é sempre o lado da mínima dimensão vertical, e é o lado onde o paciente tem as condições mecânicas para executar a mastigação. (JÚNIOR3, 1994; PLANAS6, 1988}A contração muscular é mais eficaz e econômica quando o músculo esta em seu comprimento ótimo, que para PLANAS6 (1988) é no lado da mínima dimensão vertical de oclusão. (MONGINI5, 1998; PLANAS6, 1988)

O AFMP é medido por Planas, utilizando-se uma placa transparente presa a uma armação de óculos. Nos incisivos inferiores é colocado um estilete de aço preso com godiva. Ao movermos a mandíbula lateralmente, estes movimentos produzem dois ângulos na placa transparente. Esses são os AFMP. (PLANAS6)

Existe uma técnica simplificada, preconizada pelo Dr. José Lázaro Barbosa que consiste em desenhar os AFMP diretamente nos dentes inferiores, tomando como ponto fixo os dentes superiores. Para tanto, coloca-se a ponta de um lápis nos incisivos inferiores, apoiada também entre os incisivos superiores. Assim, ao deslizarmos a mandíbula nos movimentos de lateralidade esse fica impresso nos incisivos inferiores.

LEI DE DESENVOLVIMENTO PÓSTERO-ANTERIOR E TRANSVERSAL DE OSSOS E DENTES

O recém nascido apresenta uma distoclusão fisiológica ao nascer, a qual deve ser corrigida com estímulos, também, fisiológicos. Ao ser amamentada no peito, a criança projeta para frente a sua mandíbula, com o auxílio dos músculos pterigóides laterais. Dessa maneira, as ATM de ambos os lados são excitadas, promovendo o crescimento e desenvolvimento da mandíbula, no sentido póstero-anterior, como um todo. (PLANAS6, 1988; SIMÕES 8, 1998).

Ao passar do leite materno para uma alimentação mais consistente, a criança passa a desenvolver a mastigação. Quando a criança mastiga o alimento de um lado, o côndilo desse lado (lado de trabalho) realiza, basicamente, movimentos de rotação, enquanto o outro côndilo (côndilo de balanceio) realiza movimentos de translação, semelhantes àqueles realizados pela amamentação. Nesse caso, o estímulo de crescimento e desenvolvimento ocorre em apenas uma das ATM´s, a do lado de balanceio fazendo com que o crescimento ocorra unilateralmente. (PLANAS6, 1988; SIMÕES 8, 1998).

Com o impacto da mandíbula sobre a maxila, esta cresce em sentido póstero-anterior no lado de trabalho, uma vez que é aí que ela sofre os efeitos da mandíbula. Nesse lado ocorre também o seu crescimento transversal. Na mandíbula, notamos um aumento de sua espessura no lado de trabalho, embora no lado de balanceio ela esteja mais afastada do plano sagital mediano, em função de uma deflexão sofrida. (PLANAS6, 1988; SIMÕES 8, 1998).

Uma mastigação correta é feita alternando-se os lados de trabalho, dessa forma, o crescimento se processa nos dois lado da mandíbula. Além disso, a mastigação bilateral é condição para uma estabilidade oclusal. (PLANAS6, 1988; SIMÕES 8, 1998).

Quando é desenvolvida a mastigação unilateral no paciente, este pode vir a apresentar uma assimetria facial em decorrência de um crescimento maior da mandíbula no lado de balanceio e da maxila no lado de trabalho. Ocorre ainda desvio da linha média inferior para o lado de trabalho.(ALMEIDA1, 1998; KILIARIDIS4, 1999; PLANAS6, 1988; POIKELA7, 2000; SIMÕES,8, 1998)

Trabalhos experimentais em ratos mostram que quando os mesmos não apresentam uma função mastigatória eficiente, em conseqüência de um alimentação macia, eles apresentam uma menor dimensão dos côndilos mandibulares. A localização da cavidade articular em coelhos mostrou-se alterada quando os animais foram submetidos a um período de mastigação unilateral. Dessa maneira, o côndilo do lado de balanceio ficou posicionado mais anteriormente, e o do lado de trabalho, ficou mais profundo na cavidade, com uma menor carga na eminência.

(KILIARIDIS4, 1999; POIKELA7)O desenvolvimento maior da mandíbula ocorre do lado de balanceio uma vez que neste lado ocorre uma maior movimentação do côndilo pelo músculo pterigoideo lateral, promovendo assim uma maior estimulação do mesmo, o qual é um importante centro de crescimento da mandíbula. (ALMEIDA1, 1998; PLANAS6, 1988; SIMÕES,8, 1998)

Quando ocorre a mastigação num determinado lado, devido ao arco de fechamento da mandíbula, esta faz uma força na maxila de distal para mesial, movimentando os dentes e o osso nesse sentido. A reação a esta força é aplicada na mandíbula, com os dentes e osso se movimentando de mesial para distal. Quando a mastigação é bilateral alternada, ocorre um alternância desses deslocamentos, fazendo com que o crescimento ocorra de maneira equilibrada. Assim sendo, ocorre crescimento sagital da maxila no lado de trabalho e da mandíbula no lado de balanceio. (ALMEIDA1, 1998; PLANAS6, 1988)

DESENVOLVIMENTO VERTICAL DOS DENTES

A boca permanece a maior parte do tempo sem contatos entre os dentes antagonistas. Eles se encontram durante pouco tempo durante a deglutição, mas só há contato funcional com fricção oclusal durante os movimentos de mastigação. (PLANAS6, 1988)

Durante a mastigação, são excitadas as ATM´s e os periodontos, de acordo com seu turno de trabalho ou balanceio. Nesse ato, ocorrerá intrusão e extrusão infinitamente pequenas, assim como um desgaste fisiológico das faces oclusais dos dentes do lado de trabalho. Ocorre uma compensação a esse desgaste, na forma de crescimento ósseo nas 23 horas em que a boca permanece em “repouso”, mantendo a oclusão e a dimensão vertical. Essa resposta de crescimento é assim produzida: (PLANAS6, 1988)

A mandíbula origina-se durante o seu desenvolvimento por dois processos mandibulares, que formarão cada uma das hemi-arcadas, a direita e a esquerda. A excitação de um dente de uma hemi-arcada, produz a resposta de crescimento de todo o grupo, o que é neutralizada pelos contatos oclusais com os dentes antagonistas. (PLANAS6, 1988)

A maxila é, embriologicamente, formada por três segmentos, os processos maxilares e o processo interincisivo. Dessa maneira , a excitação de um dente de um desses grupos, promoverá a resposta de crescimento de todo o grupo, totalmente independente dos outros grupos. (PLANAS6, 1988)

POSICIONAMENTO DO PLANO OCLUSAL

Ao mastigarmos, no lado de trabalho os dentes mandibulares comprimem os maxilares em seus alvéolos. Isso ocorre em uma quantidade muito pequena, a qual aumenta de molar até o canino. Dessa maneira, o plano oclusal levantará em sua parte anterior, uma quantidade muito pequena. (PLANAS6, 1988)

No lado de balanceio, ocorrerá a perda do contato entre os antagonistas, ocorrendo uma pequena extrusão dos dentes maxilares posteriores. Essa pequena extrusão serve para que, na hora do contato de trabalho, esse ocorra com uma leve sobrecarga oclusal, permitindo uma boa fricção oclusal e a condução para fora e para frente do maxilar. (PLANAS6, 1988).

CONCLUSÃO

As leis Planas de desenvolvimento estão baseadas na resposta de crescimento a movimentação mandibular e esfregamento das faces oclusais dos dentes durante os movimentos de mastigação e amamentação, e através do correto desenvolvimento desses atos, o sistema estomatognático pode desempenhar todas suas outras funções.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- ALMEIDA, D. A ; LINDBERGUE . M.C.A. Circuito das forças: escultura da arquitetura facial através dos movimentos fisiológicos. Revista Brasileira de Postura e Movimento2 (4):121-9,1998.

2- ARAGÃO, W. Ortopedia dos Maxilares. Pancast Editorial. São Paulo. 1992 1ª Ed.

3- JÚNIOR, O. S. Incidência de mastigação unilateral em crianças com dentição decídua e dentição mista, em estágio inicial com alimentos fibrosos e macios. Revista da Faculdade de Odontologia de Porto Alegre. 35(1):28-31, ago. 1994

4- KILIARIDIS, S. e cols. Effect of low mastigatory function on condylar growth: a morfometric study in the rat. Am J Orthod Dentofacial Orthop; 116: 121-5, 1999.

5- MONGINI, F. ATM e Músculos Crâniocervicais: Fisiopatologia e Tratamento. Santos Livraria Editora. São Paulo 1998. 1ª Ed.

6- PLANAS, P. Reabilitação Neuroclusal. Medsi. Rio de Janeiro, 1988. 2ª ed.

7- POIKELA,A. e cols. Location of the glenoid fossa after a period of unilateral masticatory function in young rabbits. Eur J Orthod; 22(2):105-12, 2000 Apr.

8- SIMÕES, W. Visão do crescimento mandibular e maxilar. J. Bras. Ortodon. Ortop. Facial; 3(15):9-18, maio.-jun. 1998.9- TOKIMASA,C. e cols. Effects os insulin like growth factor-I on nasopremaxillary growth under different masticatory loadins in growing mice. Archives of Oral Biology; 45: 871-8, 2000.

AMAMENTAÇÃO NATURAL: UMA PREVENÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

DANIEL RANGEL BRIZOLA
Cirurgião Dentista formado pela UFPel, curso extensivo em Ortopedia Funcional dos Maxilares pela SOBRACOM.
Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares CFO
NEI COSSIO SENANDES
Cirurgião Dentista formado pela UFRGS, curso extensivo em Ortopedia Funcional dos Maxilares pela SOBRACOM.
Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares CFO
RAFAEL FERREIRA
Cirurgião Dentista formado pela ULBRA, curso extensivo em Ortopedia Funcional dos Maxilares pela SOBRACOM.
Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares CFO

Resumo
Esse artigo tem como enfoque, a importância da amamentação natural como prevenção dos distúrbios do sistema estomatognático do bebê. O trabalho relata os diversos aspectos positivos para o desenvolvimento da criança em geral, ao realizar, o aleitamento natural de forma correta, bem como os prejuízos ocasionados pelos hábitos deletérios, como o uso da mamadeira e chupeta e a relação destes com o desmame precoce. Do ponto de vista odontológico, esse artigo apresenta outro importante benefício que é o grande esforço muscular que o bebê realiza ao amamentar no peito. Quando mama, a musculatura é estimulada e preparada para guiar futuramente sua mastigação, prevenindo, atrofias e desvios no padrão de crescimento do sistema estomatognático, evitando a instalação de mordidas cruzadas, mordidas abertas e prognatismo maxilar, além de outros prejuízos para a criança.

Abstract
The aim of this review is to show the importance of the breastfeeding in the prevention of the stomatognathic system disturbances. It shows the positives aspects of the breastfeeding to the general development of the children and the damages caused by incorrect oral habits.

Unitermos
Desenvolvimento Maxilofacial – Aleitamento Materno – Má-oclusão
Keywords
Maxillofacial Development – Breastfeeding – Malocclusion

Introdução
Os cientistas concordam que a amamentação natural é um método superior de alimentação infantil. A mãe, ao amamentar, sente imensa realização pessoal, pois proporciona um adequado desenvolvimento geral de seu filho. Muitas pesquisas são realizadas para demonstrar as vantagens nutricionais, imunológicas e psicológicas para a saúde do bebê em geral. De acordo com (LEGOVIC10, 1991) o leite materno é o alimento infantil ideal, pois é de melhor absorção, causa poucas alergias alimentares, proporciona desenvolvimento psicológico mais favorável, aumento das defesas imunológicas e, além disto traz uma significativa vantagem econômica. Também ocorre outro grande benefício, comumente relegado, que é o intenso exercício muscular realizado pelo bebê ao fazer o trabalho mecânico da ordenha, que será de vital importância como preparação do tônus muscular, orientando posteriormente a sua mastigação. Esse artigo tem como objetivo, dar um enfoque mais abrangente à importância da amamentação, como um meio eficaz de assegurar o estabelecimento correto da fonação, da deglutição, da respiração, além de promover o crescimento harmônico de todo o sistema estomatognático.(CARVALHO5, 1995; MEDEIROS et al11,2001;PALMER15,1998; PLANAS17,1997; REBÊLO18, 1995; SOUSA22, 1997).

Segundo Enlow, quando a criança nasce, a boca apresenta muita atividade. O recém-nascido usa a boca e a face mais do que as mãos para desempenhar suas funções perceptivas. Desde o nascimento, a boca é o local onde diversas funções vitais devem estar em plena atividade, por isso, a musculatura da região orofacial tem seu amadurecimento mais cedo durante a vida pré-natal. Enquanto mama, o bebê está recebendo afeto, nutrição, e os estímulos primordiais e essenciais para que todo o seu organismo seja desenvolvido com plena função. É muito importante que a amamentação seja em livre demanda, isto é, que seja feita quando e enquanto o bebê solicitar, respeitando a sua vontade. Ao nascer, este apresenta duas necessidades básicas. Uma fisiológica, voltada para o alimento que é o leite materno, outra, neural que é o violento impulso de sucção que o bebê possui. Essas duas necessidades só são plenamente saciadas, quando o processo de amamentação for realizado de forma correta e natural.(ENLOW7, 1993; MOLINA e MARTINEZ14, 2001).

Como relatam os especialistas em lactação as chaves para o aleitamento materno bem sucedido são uma “pega” e deglutição corretas do bebê. Na pega efetiva o bebê abocanha tanto o mamilo quanto o tecido areolar e posiciona a língua sobre o rebordo gengival inferior. As bordas dos lábios se exteriorizam sobre o tecido areolar para criar uma boa vedação. Inicialmente, a sucção é necessária para pegar e esticar o mamilo e parte da mama até o limite dos palatos duro e mole do bebê. Se a vedação não for adequada será necessário repetir a sucção. Enquanto a vedação permanecer intacta o bebê obterá facilmente o leite por meio de um movimento peristáltico característico da língua, o qual comprime o mamilo macio e aplanado contra o palato. O bebê deve comprimir o tecido areolar porque é nesta área que se localizam os ductos lactíferos. A compressão desta área ajuda a iniciar o fluxo de leite através de múltiplos poros do mamilo. O movimento peristáltico da língua achatando a língua contra o palato duro desloca o leite em direção á garganta quando então o bebê deglute e se alimenta. Este hábito saudável de deglutir estabelece um padrão para a deglutição normal e correta na vida adulta.( WOOLRIDGE26, 1986; ESCOTT8, 1989; WEBER25,1986; e BOSMA3, 1963).

Contrastando os aspectos mecânicos do aleitamento materno com o uso da mamadeira,( WEBER25, 1986) notou que em bebês amamentados naturalmente a ação da língua parecia ser um movimento de rolar ou peristáltico. Contudo, a ação da língua em bebês que usavam mamadeira era mais parecida a de pistão ou movimento de apertar.

PICARD16, (1959) relatou que no intuito de interromper o fluxo abundante de leite de uma mamadeira (com um furo largo no bico) a criança era forçada a manter a língua contra o orifício para evitar que o leite continuasse saindo. Esta atividade motora anormal da língua é referida como interposição lingual ou deglutição atípica. A figura 1 mostra a língua interposta e a resultante mordida aberta em uma criança. Podemos notar que os adultos não superaram durante o crescimento, a interposição lingual.

figura 1.

WEBER25, (1986), também observou que, quando bebês amamentados naturalmente, não estão sugando ou deglutindo, eles descansam com o mamilo moderadamente apertado pela língua, enquanto os que usam mamadeira descansam com o bico de látex expandido (pressionando a língua).

Quando a mamadeira é utilizada, a criança trabalha menos e enfraquece os músculos da face atingindo a plenitude alimentar sem, contudo atingir a plenitude emocional da sucção (COUTO6, 1998; REBÊLO18, 1995).

Por isso, a necessidade da criança em chupar dedo, chupeta e paninho para satisfazer essa deficiência. Todavia, somente a amamentação natural, realizada de forma correta, estimulará o sistema estomatognático, e seu desenvolvimento se dará de forma mais completa possível (CARVALHO5, 1995; PLANAS17, 1997; REBÊLO18, 1995; SERVA20, 1990; SOUSA22, 1997).

Foi verificada a existência da relação entre o tempo de aleitamento materno e a etiologia de alguns hábitos bucais perniciosos. A amostra consistiu de 427 crianças entre três e seis anos. Os resultados mostraram que existe uma relação significante de dependência entre o tempo de aleitamento materno e os hábitos de sucção, concluindo que, quanto mais prolongado o aleitamento no seio materno, menor a ocorrência de hábitos bucais nocivos (FERREIRA, TOLEDO 9, 1997; WOOLRIDGE27, 1996).

Esses, quando persistem além da fase oral da criança (três anos), estão relacionados ao surgimento de maloclusões dentárias, destacando-se a mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e prognatismo maxilar (MOFFATI12, 1963; SERRANEGRA PORDEUS19, 1997).
Do ponto de vista da maturação fisiológica e da necessidade nutricional, em geral, não é preciso dar outros alimentos, além do leite materno, ao bebê antes dos quatro meses de vida. Por outro lado, em torno dos seis meses de idade, muitos bebês necessitam de suplementação e estão fisiologicamente prontos para ela (CORRÊA4,1998).

Tradicionalmente o período entre quatro e seis meses, tem sido visto adequado para que os bebês comecem a se adaptar a diferentes alimentos, texturas alimentares e modo de alimentação. Por muitos anos acreditou-se que quando um bebê não podia mamar no peito, a mamadeira era a única opção. No entanto, graças a pesquisas e experiências clínicas, hoje sabemos que a mamadeira não deve ser utilizada como método para administrar líquidos aos lactentes.

A OMS e o UNICEF não recomendam o uso de mamadeira em nenhuma condição, nem mesmo quando é imprescindível dar ao bebê um alimento substituto do leite materno, como por exemplo, quando uma mãe HIV positiva decide não amamentar.
Sempre que se utilizem substitutos do leite materno existe o risco de prepará-los em proporções erradas, ou diluí-los em água contaminada, além dos riscos inerentes à privação dos vários fatores de proteção contidos no leite materno. A própria técnica de uso da mamadeira pode contribuir para aumentar esses riscos.

Desde 1980, quando SUJORNO23, e cols(1980) afirmaram que “nas sociedades pobres, o principal culpado não é o leite em si, mas o processo de alimentar com a mamadeira”, vem se acumulando evidências que reforçam essa declaração. O uso da mamadeira pode ter conseqüências adversas para a saúde e o desenvolvimento infantis mesmo naqueles locais em que o acesso à água limpa, serviços de saúde e boas condições sanitárias no domicílio possam tornar o uso de substitutos do leite materno relativamente seguro. Como já salientamos anteriormente, a alimentação precoce com mamadeira e uso de chupetas estão relacionadas a menor duração do aleitamento materno. Algumas crianças conseguem manter peito e mamadeira até dois anos, mas isto não ocorre na maioria dos casos. Os conhecimentos atuais sobre o mecanismo da sucção e a maneira como o bebê mantém o peito dentro da boca mostram porque muitas crianças amamentadas parecem recusar o peito ou mamar menos, quando antes foram alimentados com mamadeira.

Se a alimentação com mamadeira não foi muito prolongada, pode-se restabelecer a amamentação mediante sua interrupção e a ajuda de pessoas capacitadas (MEDEIROS e RODRIGUES11, 2001).
As famílias e as mães também sofrem conseqüências adversas, quando recorrem à mamadeira para complementar a alimentação dos bebês; ficam ansiosas sobre a quantidade e a qualidade do leite materno e demonstram uma perda de autoconfiança. Os pais adquirem uma relação de dependência da mamadeira e podem sentir muito medo de abandonar seu uso (ARMSTRONG 1, 1998).
Outro perigo constatado, quanto ao uso da mamadeira, é o possível estabelecimento de infecções das vias respiratórias. Estudos realizados nos Estados Unidos e Canadá demonstraram que há uma forte correlação entre o uso de mamadeira e otite média (infecção de ouvido), a qual se não for tratada adequadamente pode levar á surdez. Nos Estados Unidos, as 30 milhões de consultas médicas anuais devidas a esta afecção custam cerca de um bilhão de dólares (WALKER24,1993). Mais de 75% dos casos podem ser decorrentes de alimentar em posição supina, o que facilita a entrada do leite nas trompas de Eustáquio, especialmente quando se deixam as crianças tomando mamadeiras sozinhas (BEAUGREGARD2, 1979).
Os dados da DHS- Demographic and Health Survey (Estudo sobre Demografia e Saúde) indicam que em muitos países se administram suplementos líquidos às crianças sem que isso implique no uso da mamadeira. Aproximadamente aos seis meses de idade, a suplementação alimentar começa ser necessária. Nesse momento é de grande vantagem para a saúde do bebê que seus pais comecem, gradativamente, a utilizar a xícara para administrar os líquidos ao bebê, ao invés da mamadeira.

De acordo com as instruções relatadas na sessão 26 de Aconselhamento em aleitamento materno, um curso de treinamento, da OMS/UNICEF, Genebra1993, podem-se utilizar xícaras de diâmetro menor para reduzir o risco de derramar o leite, mas as xícaras de chá comuns também são válidas. Trata-se de um utensílio de fácil acesso, de baixo custo e encontrada praticamente, em todas as casas. Sua limpeza é feita facilmente com água e sabão, não é necessário ter escovas especiais, nem fervê-las, nem receber capacitação técnica.

Não há nenhuma evidência de que a alimentação com xícara cause infecções do ouvido médio. A posição mais em pé do bebê evita tal problema. Muitos agentes de saúde têm manifestado sua preocupação quanto á possibilidade de que o bebê engasgue ao ser alimentado com xícara, o que pode ocorrer se a técnica estiver incorreta, (verter o leite na boca do bebê ao invés de deixar que ele o tome através de lambidas ou sucção).

A experiência dos Hospitais Amigos da Criança mostra que engasgo não é um problema. Além do mais, como não é possível alimentar a criança com a xícara escorada, pode-se garantir que ela tenha contato social durante a alimentação e que receba atenção se surgir algum problema. A equipe de campo do UNICEF indica que a alimentação com xícara está sendo praticada de forma ampla em poucos países e está em ascensão em clínicas e comunidades.
SHEPARD21,(1991) notou que os maiores incrementos no crescimento crânio-facial ocorriam dentro dos primeiros quatro anos de vida e que o desenvolvimento crânio-facial está 90% completo aos 12 anos de idade. De acordo com os princípios da R.N.O. (Reabilitação Neuroclusal), evidenciada por PLANAS, durante a amamentação, graças ao mecanismo de ordenha que o bebê realiza enquanto mama, a mandíbula se movimenta com uma dinâmica muscular sem igual. Ao realizar o trabalho mecânico da ordenha, ocorrerão muitos benefícios para o desenvolvimento do sistema estomatognático do bebê.

MARTINEZ E MOLINA13, 2001, embasados na R.N.O., relatam que:
- O bebê respira pelo nariz, pois ele não solta o mamilo em momento algum, o que, ademais serve para reforçar e manter o circuito da respiração nasal fisiologicamente durante a amamentação e fora dela.
- Está obrigado a abrir bem a boca, a morder, a avançar e a retrair a mandíbula por todo o sistema muscular, até que vá adquirindo o desenvolvimento e o tônus muscular necessários para serem utilizados na chegada da primeira dentição (dentes de leite), a fim de poder realizar a mastigação e preparar as arcadas para a dentição permanente.
-Os movimentos de avanço e retrocesso da mandíbula proporcionam uma rápida recuperação do queixinho do recém nascido (retrognatismo), durante o primeiro ano de vida.
- Com o sistema mastigatório possuindo condições ideais para funcionar, ele oferece ao bebê outro estímulo paratípico muito importante, que responde pelo desenvolvimento e perfeito crescimento das bases ósseas da face (maxila e mandíbula).
- As bases ósseas bem desenvolvidas oferecem espaço suficiente para receber e alojar todos os dentes, alinhados e engrenados. Resultando para a criança equilíbrio das forças mastigatórias com simetria das formas faciais.
- O uso adequado do sistema mastigatório provoca cansaço e sono no bebê. Controla o tempo preciso de amamentação, respeitando a sua individualidade, causando uma digestão perfeita. Proporciona à língua postura e tônus ideais, facilitando a fala e a deglutição.
Completando esses fatos, o correto posicionamento que a amamentação oferece à mandíbula propicia condições favoráveis também para a coluna cervical. Segundo Martinez, de acordo com a postura mandibular, o crânio pode adquirir uma rotação para frente (anterior) ou para trás (posterior). Isso leva a criança a fazer manobras compensatórias com a coluna, de modo a conseguir manter-se em equilíbrio.
O primeiro ano de vida é fundamental para a qualidade da mastigação, da respiração e da postura corporal para o resto da vida. Quando o sistema mastigatório é bem trabalhado, as chances para o sistema locomotor ser bem desenvolvido são muito grandes, evita-se escolioses, cifoses entre outras lesões da coluna.
É de fundamental importância que saibamos diferenciar os estímulos que são benéficos e os que são prejudiciais ao desenvolvimento Crânio-Facial do bebê. MOLINA MARTINEZ14,(2001)

E também destacam como estímulos adequados: parto natural (normal)*; contato pele-a-pele mãe-bebê ainda na sala de parto; amamentação imediata após o seu nascimento (na primeira hora de vida); amamentação em livre demanda, ou seja, oferecer o peito ao bebê sempre que solicitado, respeitando as suas necessidades individuais; alojamento conjunto (mãe e bebê devem permanecer sempre juntos, no mesmo quarto, para poderem compartilhar da livre demanda); amamentação exclusiva no peito até os seis meses; amamentação junto com alimentos saudáveis após o período acima citado (até o bebê completar dois anos ou mais, como preconiza a OMS e o Ministério da Saúde); a alimentação deve ensinar o bebê a mastigar (dar preferência a alimentos secos, duros e fibrosos, como legumes, verduras, vegetais, frutas e carnes); os alimentos, no início do desmame podem ser passados na peneira (com o desenvolvimento do bebê eles devem passar a ser amassados com o garfo, nas duas fases deverão ser oferecidos ao bebê com colher); incentivá-lo a comer alimentos com as próprias mãos, como cenoura crua, frutas, carnes (todos são excelentes estímulos, tanto para sua biopercepção quanto para o sistema mastigatório); os líquidos devem sempre ser oferecidos em copinhos ou xícaras; e os estímulos mais importantes são, dedicação, paciência, compreensão, senso de humor, calma, carinho e amor.

Conclusão
A fim de que, os inúmeros fatores positivos expostos para o desenvolvimento correto do sistema estomatognático, sejam conseguidos de maneira mais completa possível, urge a necessidade da difusão de todas essas informações, alcançando de forma mais abrangente, todas as camadas da população. É importante que todos os motivos para não amamentar, como a volta ao trabalho, a solidão para enfrentar dores e dificuldades, os temores, as crendices, as inseguranças, a preocupação estética, o desejo de voltar a tomar a pílula, o medo que o leite seja fraco e o filho passe fome e muitos outros, sejam para toda a população esclarecidos; e que, prioritariamente, o desenvolvimento de forma mais completa e adequada das crianças seja beneficiado(CARVALHO5, 1995). Sendo assim, faz-se necessário que o obstetra, o pediatra, o fonoaudiólogo, o ortopedista funcional dos maxilares, o ortodontista, o odontopediatra, o enfermeiro e todos os demais trabalhadores da saúde, bem como, os meios de comunicação, realizem uma integração e divulguem as informações para um melhor desenvolvimento das nossas crianças, contribuindo muito para a sociedade como um todo.


* Segundo Klajner, 2002, as vantagens do parto normal podem ser resumidas pela enorme vitalidade com que o bebê se desprende do corpo e do útero materno que o impulsiona.
A profunda oxigenação que ele recebe ao nascer leva sua cor ao rosado saudável, o aparelho cardiovascular, o sistema nervoso e todo seu funcionamento a um pleno rendimento beneficiando toda economia do bebê.
A compressão de todo corpo, ao passar pelo canal do parto, faz com que, ao se desprender, o tórax sofra descompressão compensatória com incursão ampla do ar, afastando assim os riscos de aspiração de líquido amniótico e asfixia; os índices usados para medir a vitalidade e viabilidade do bebê atingem rapidamente níveis elevados, não ocorrendo problemas que em outros tipos de parto são freqüentíssimos.
O parto natural é o mais indicado e só deve ser descartado quando houver razões médicas aceitáveis para ser substituído.

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Equilíbrio vital

A boca é o portal energético do corpo, a face é composta de várias estruturas que possuem uma interdependência. Acredito que tentamos equilibrar o órgão mais complexo e menos entendido do nosso organismo. A boca está relacionada com diversas estruturas como a respiração (que acredito que de todas é a que mais influência na modulação do crescimento e desenvolvimento), a fala que é vital para a sociabilidade; pessoas que possuem harmonia estomatognátiga são mais bem aceitas, possuem capacidade física maior (Ronaldinho Gaúcho é uma exceção).
A maxila se relaciona com a órbita, cavidade nasal, cavidade oral. Por trás de todo este conjunto está o nosso sistema nervoso central. A pituitária importantíssima para promover o crescimento está localizada no esfenóide, osso que se relaciona com todos os ossos da face e parte interna do cérebro, posso ficar escrevendo mais dez páginas sobre isso e mesmo assim não teremos todas as relações. Esta interdependência já foi descrita por Van Der Klaaus (componente craniano funcional o CCP), Moss desenvolveu a sua teoria a partir destes postulados.(de Sá filho, Floriano. p. 189) .
Mas acredito que devemos ir além, se sabemos que a posição da mandíbula guia o eixo corporal, qualquer intervenção que fizermos, que possa alterar o equilíbrio do sistema (seja uma restauração mal adaptada ou problema periodontal...) comprometerá o todo. Caso esta boca entre em colapso, estará influenciando também a posição da mandíbula, alterando o eixo corporal gerando uma resposta que é uma adaptação muscular (situação hipotética). Devemos sempre antever o problema, esta é a real prática da OFM.
Prevenir é dar condições para que o indivíduo cresça e se desenvolva com as máximas de sua capacidade. Sabemos que grande parte das más oclusões começam na infância, se prevenirmos desde o nascimento com as corretas orientações sobre a amamentação, alimentação, hábitos, fatores psicológicos..., Conseguiremos sem dúvida nenhuma alcançar o equilíbrio de nossos pacientes.
O grande mérito de Pedro Planas não foram o equiplan nem pistas diretas ou indiretas, a sua grande descoberta foi como se operava o desenvolvimento do sistema estomatognático, ele observou as rotações da mandíbula e maxila e conseguiu identificar o motivo, e como elas aconteciam, mas este gênio foi além ele aprendeu a corrigir e prevenir. Planas já em 1962 descrevia que uma correta amamentação com movimentos de ordenha era uma preparação do sistema estomatognático para receber os dentes e estes cumprirem o seu papel que é a de moer e triturar o alimento aumentando a sua superfície como conseqüência facilitando a digestão. Esses estímulos corretos vão influenciar todas as estruturas interdependentes, trabalhando em harmonia.
Acredito que OFM vai muito além de aparelhos, OFM é direcionar, criar ou manter o equilíbrio. Devemos sempre escutar nossos pacientes porque acredito que eles possuem informações valiosíssimas para a compreensão da OFM. Temos que colaborar para a correta evolução do sistema como um todo, indo em direção ao equilíbrio vital.